Werknemer aanmelden

Direct werknemer aanmelden

U kunt direct een werknemer aanmelden door hieronder alle gegevens in te vullen. We nemen zo snel mogelijk contact met u op.

Gebruik van uw gegevens

Door het formulier te verzenden, gaat u akkoord dat wij de ingevulde gegevens gebruiken om contact met u op te nemen en uw aanmelding in behandeling te nemen. De ingevulde gegevens worden NIET op deze website opgeslagen.

Zie Privacy Statement voor verdere informatie.

1. Gegevens werknemer

Voorletters en Naam *

Functie *

Geboortedatum *//

BSN nr. *

Burgerservice nummer

E-mail adres *

Telefoon *

Adres *

Postcode *

Plaats *

2. Gegevens werkgever

Bedrijfsnaam *

Adres *

Postcode *

Plaats *

Contactpersoon *

E-mail adres *

Telefoon *

3. Gegevens verwijzer

Naam *

Functie *

Bedrijfsnaam *

E-mail adres *

Telefoon *

4. Gegevens voor facturering

Bedrijfsnaam *

Naam

Factuur kenmerk

Adres *

Postcode *

Plaats *

E-mail adres *

5. Informatie

Casebeschrijving *

Aanvullend medische informatie:

Ik lever aanvullend medische informatie aan. Ik ontvang een link met een wachtwoord om informatie aan te leveren.
Ik lever aanvullend medische informatie per post aan

Postadres: IKA Ned • t.a.v. Secretariaat • Loosdrechtse Bos 17 • 1213 RH Hilversum
Indien u zelf vooraf medische informatie aanvraagt bij uw (huis)arts en dit aanlevert, dan kunnen wij u sneller van dienst zijn.

Name

Instituut voor Klinische Arbeidsgeneeskunde

Werknemer aanmelden

Direct werknemer aanmelden

Gebruik van uw gegevens

1. Gegevens werknemer

2. Gegevens werkgever

3. Gegevens verwijzer

4. Gegevens voor facturering

5. Informatie

IKA Ned

Nieuwsbrief

Adres